경기도 공고 제2016-234호

2016년 경기도‘일하는 청년통장’참가자 모집 공고

경기도는 청년의 꿈을 응원하는‘일하는 청년통장’참가자를 아래와 같이 모집 공고합니다.

2016년 3월 2일

경 기 도 지 사

Ⅰ		일하는 청년통장 개요

❍ 경기도 거주 저소득 근로 청년이 매달 10만원을 저축하면 3년 후 경기도 예산과 민간기부금 등으로 약1,000만원이 적립되는 통장으로, 일하는 청년의 근로의지와 취업의지 고취, 자산형성을 지원합니다.

- 교육비, 주거비, 결혼자금, 창업, 대출금 상환 등 자립기반 조성 목적

Ⅱ		신청 자격

❍ 다음 ①~② 자격요건에 모두 해당하는 경우 신청 가능합니다.

① 공고일 기준 경기도 거주 만18세 이상~만34세* 이하 일하는 청년

* 1981년 3월 3일 ~ 1998년 3월 2일 출생

② 소득인정액*이 중위소득 80%이하인 가구

* 소득 + 재산을 소득으로 평가 환산한 금액

③ 다음의 참가자는 근로소득 공제율(30~10%)이 적용됩니다.

- 3D업종 제조‧생산직* 근로자 : 30%

* 주조, 금형, 주물, 용접, 표면처리, 열처리, 도금 등 사업자등록증 코드로 변별

- 사회적경제(자활기업, 협동조합, (예비)사회적기업, 마을기업) 영역 근로자 : 20%

- 주 40시간 이상 근로자 : 10%

<가구규모별 소득인정액 기준 및 근로소득공제율 적용 최대 소득인정액 산정표>

(단위 : 원)

가구규모 구분	공제율	1인가구	2인가구	3인가구	4인가구	5인가구
소득인정액 기준 (중위소득 80%)	-	1,299,865	2,213,282	2,863,215	3,513,147	4,163,079
3D 업종제조‧생산직	30%	1,856,950	3,161,832	4,090,307	5,018,782	5,947,256
사회적 경제 영역 (기준 중위소득)	20%	1,624,831	2,766,603	3,579,019	4,391,434	5,203,849
주 40시간 이상 (중위소득 90%)	10%	1,444,294	2,459,203	3,181,350	3,903,497	4,625,644

* 주민등록등본상 등재된 가구원으로 참가자의 배우자, 1촌 이내 직계존비속, 형제자매로 한정

④ 다음의 경우 가산점을 부여하며, 1개 항목(3점)만 인정합니다

구분	가산점	제출서류
3D업종 제조‧생산직 근로자	3	사업자등록증 사본 *
사회적 경제 영역 근로자	3	인증(확인)서 사본
개인회생 및 신용회복지원 12개월 이상 변제자	3	신용회복지원서 확인서 변제수행납입 증명원

⑤ 다음의 경우에는 신청할 수 없습니다.

- 자영업자(단, 자활기업 참가자 등 사회적 경제영역 사업자등록증 소지자 신청 가능)

- 보건복지부 추진 자산형성지원사업(희망키움통장Ⅰ·Ⅱ, 내일키움통장) 참여가구 및 혜택 수혜가구(단, 보건복지부가 추진하는 아동교육이 목적인‘디딤씨앗통장’ 참여가구는 중복가입 가능)

- 불법 향락업체·도박·사행업 종사자

Ⅲ		신청 방법

❍ 모집인원 : 총 500명(가구)

수원시40	고양시40	성남시40	용인시30	부천시30	안산시30	남양주시20
안양시20	화성시20	평택시20	의정부시20	시흥시20	광명시20	파주시10
김포시10	광주시10	군포시10	안성시10	오산시10	이천시10	양주시10
구리시10	포천시10	의왕시10	하남시10	여주시5	동두천시5	양평군5
과천시5	가평군5	연천군5

※ 시·군별 모집인원(가구)은 접수 상황에 따라 조정될 수 있음

❍ 신청기간 : 2016. 3. 21(월) ~ 4. 1(금)  (토, 일요일 제외)

❍ 신청장소 : 거주지 읍·면·동 주민센터, 방문접수(우편접수 불가)

❍ 제출서류 : ①~⑨는 별지서식을 활용해 작성

① 일하는 청년통장 참가 신청서[별지 제1호 서식, 증명사진 1매]

② 참가자 및 가구원 소득‧재산신고서[별지 제2호 서식]

③ 금융정보등(금융․신용․보험정보)제공 동의서[별지 제3호 서식]

④ 사회보장급여 제공(변경) 신청서[별지 제4호 서식]

⑤ 개인정보제공동의서[별지 제5호 서식]

⑥ 일하는 청년통장 자가진단표[별지 제6호 서식]

⑦ 재직증명서 등 재직 확인서류

- 발급 불가 시, [고용‧임금 확인서 별지 제7호 서식]로 대체 가능

⑧ 거주지 임대차 계약서 또는 사용대차확인서[별지 제8호 서식]

⑨ 참가자 신분증

- 대리인 접수 시 : 대리인 신분증[가족관계증명서, 위임장 별지 제9호 서식]

⑩ 주민등록등본

⑪ 기타 근로소득 공제율(30~10%) 및 가산점 적용대상자는 해당 근무를 증명할 서류 추가 제출

- 사업자등록증 사본, 변제수행납입증명원(법원발급), 신용회복지원확인서(신용회복위원회발급) 등

※ 경기도청(www.gg.go.kr), 경기복지재단(www.ggwf.or.kr) 홈페이지에서 서식 다운로드 가능

Ⅳ		최종 대상자 선정발표

❍ 최종 대상자 선정 발표 : 2016. 5. 2(월) ~ 5. 4(수)

- 서류 심사를 거쳐 고득점 순으로 선발하며, 최종 대상자가 1개월 이내 포기할 경우 차순위자 선정, 선정 일정은 사정에 따라 변동될 수 있음.

- 경기도청, 경기복지재단 홈페이지 및 경기콜센터(031-120) 및 개별통지

Ⅴ		기타 유의사항

❍ 신청서류 등의 기재 내용이 사실과 다르거나 허위사실이 발견될 경우, 즉시 최종 선정을 취소할 수 있으며, 약정을 중도 해지 할 수 있습니다.

❍ 대상자가 제출한 서류는 일체 반환하지 않습니다.

❍ 기타 자세한 사항은 아래의 연락처로 문의하시기 바랍니다.

- 거주지 시·군, 읍·면·동 주민센터

- 경기도 콜센터 : 031-120

- 경기복지재단 : 031-267-9334~5 또는 카카오톡 @일하는청년통장

- 시·군 일하는 청년통장 사업 담당부서

시군명	부 서 명	전 화 번 호	오산시	희망복지과	031-8036-7417
수원시	사회복지과	031-228-3265	하남시	주민생활지원과	031-790-5600
성남시	사회복지과	031-729-8935	의왕시	희망복지지원과	031-345-2445
부천시	복지정책과	032-625-2849	여주시	복지정책과	031-887-2278
용인시	복지정책과	031-324-3131	양평군	행복돌봄과	031-770-2214
안산시	복지정책과	031-481-2377	과천시	주민생활지원실	02-3677-2858
안양시	복지정책과	031-8045-5575	고양시	복지정책과	031-8075-3251
평택시	복지정책과	031-8024-3081	남양주시	희망복지과	031-590-4311
시흥시	사회복지과	031-310-2623	의정부시	사회복지과	031-828-2215
화성시	복지정책과	031-369-3860	파주시	복지정책과	031-940-5013
광명시	사회복지과	02-2680-5208	구리시	무한돌봄과	031-550-8336
군포시	사회복지과	031-390-0657	양주시	복지지원과	031-8082-5764
광주시	복지정책과	031-760-3770	포천시	시민복지과	031-538-3056
김포시	복지정책과	031-980-2626	동두천시	주민생활지원과	031-860-2357
이천시	사회복지과	031-645-3573	가평군	희망복지실	031-580-2588
안성시	사회복지과	031-678-2252	연천군	복지지원과	031-839-2235

[제1호]

경기도『일하는 청년통장』참가 신청서

☞ 빈칸에 기입하거나, □에 √표 하세요. 모든 금액 단위는 만원으로 기재하세요. ☞ 아래 칸에 충실히 작성해 주시기 바라며, 공란이 있을 경우 불이익이 있을 수 있습니다. (없음, 0원 등 명시) ※ 음영(■)부분은 본인 작성 제외란입니다(시군구에서 확인후 기재). ☞ 1가구에 정기근로소득자가 1명 이상일 경우 참가자를 기준으로 작성해 주셔야 합니다. - 참가자는 추후 사업수행기관과 연락관계를 가지며, 선정 후 금융교육 등 정해진 프로그램에 의무적으로 참석해야 합니다. ※ 관련 문의 : 경기복지재단 031-267-9334~5 / 접수처 : 주소지 동 주민센터		참가자 본인 증명사진 (3.5cm×4.5cm) ※ 접수시 본인확인

시군 확인란	소득･재산 조사 결과			□ 중위소득 80% 이하 해당(소득공제 : □없음 □10% □20% □30%)														확인자 : (서명/인) ※ 주민센터 담당작성 서명누락시 접수불가
				□ 미해당
	가구특성 (중복체크가능)			□ 해당없음 □ 장애인/장애인 부양 □ 한부모가정 □ 조손가정 □ 3자녀이상 □ 다문화가정 □ 새터민가정 □ 65세이상 노인부양
본인 작성	저축 목적	다음 중 1항목 선택 □ 주거자금 □ 창업자금 □ 본인 및 자녀의 교육․훈련비 □ 대출상환 □ 결혼자금 □ 기타 꿈을 위한 준비자금																		본인이 선택체크
Ⅰ. 기본정보
참가자 기본 인적사항			참가자 성명							주민등록번호				-
			집 주소		□□□-□□□ 전화(집) H.P(본인)
			비상연락망		관 계			성 명							연락처
			결혼상태		□ 미혼 □ 기혼 □ 이혼 □ 사별 □ 기타
근로사항			직 업									근무처명
			근무처 주소		□□□-□□□ 전화)
가족사항 (본인포함 전원작성/ 배우자는 세대분리시에도 포함작성)			가족 수 총 ____ 명 65세이상__명 장애인___명		성 명		관계		학력				직업			건강상태					장애유형(등급)
							본인														( )
																					( )
																					( )
																					( )
																					( )
																					( )
																					( )
					※ 건강상태는 양호, 보통, 허약 중 택일하여 기재

[제4호] - 뒷면 ☞ 아래 칸에 충실히 작성해 주시기 바라며, 공란이 있을 경우 불이익이 있을 수 있습니다.

자산수준

거주형태

□ 자가(시가 :       만원) □ 월세(보증금 :      만원/월세 :      만원)

□ 전세(보증금 :     만원) □ 무상거주(관계 :       ) □ 기타(            )

자동차

□ 있음(차종 :           /           cc/          년식  ) □ 없음

금융자산

□ 예적금(총           만원)  □ 보험금(총           만원) □ 없음

부채상황

□ 가구 총 대출금(               만원, 내역 :                         )

□ 없음

기타 자산

□ 있음(내용 :                , 시가 :             만원)        □ 없음

소득사항

(최근 1년간 월평균 소득)

본  인

급여 : 월평균       만원, /기타소득 : 월평균        만원, 내역(           )

배우자

급여 : 월평균       만원, /기타소득 : 월평균        만원, 내역(           )

기  타

급여 : 월평균       만원, /기타소득 : 월평균        만원, 내역(           )

총 수입액

월평균                 만원 (급여 및 기타소득 포함)

지출사항

(최근 1년간

월평균 지출)

￭ 생활비 :           만원   ￭ 교육비 :           만원     ￭ 의료비 :             만원

￭ 저축/보험 :       만원    ￭ 기타 :        만원  ※ 총지출액 : 월 평균              만원

동일세대원의 자산, 소득, 지출사항을 합산기재하되

배우자가 세대분리시에도 가구 자산수준 및 소득사항, 지출사항에 배우자 자산‧소득‧지출사항을 포함‧작성하여야 함

Ⅱ. 적립계획 및 사용계획

신청동기

‧

저축액

마련계획

‧

저축액

사용계획

* 저축목적은 주택구입‧임대, 사업의 창업‧운영자금, 본인‧자녀의 고등교육‧기술훈련, 대출금상환, 결혼자금 등 본인역량개발 및 삶의 질 향상을 도모할 수 있는 용도로 사용하실 수 있습니다. 앞에서 기입한 목적을 선택하시고 저축 및 사용계획을 자세히 기입해 주세요.

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 선정이 취소될 수 있음.

2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않음.

상기내용은 확인하였고 해당 내용에 동의합니다.

상기와 같이 경기도‘일하는 청년통장’참여를 신청합니다.

2016.    .    .

참가자 성명                 (인)

※ 필히 참가자 본인의 서명 또는 도장 날인하셔야 합니다.

[제2호]

경기도『일하는 청년통장』참가자 및 가구원

소득‧재산신고서

[서식2호-공통서식 별지제1호의2서식] ※국민기초생활보장사업안내 서식
소득･재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원		원		원
		일용근로	원	원		원		원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )		원 ( )		원 ( )
		임업소득	원	원		원		원
		어업소득	원	원		원		원
		기타(자영업)	원	원		원		원
	재산 소득	임대소득	원	원		원		원
		이자소득	원	원		원		원
		연금소득	원	원		원		원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)	원	원		원		원
		공적이전소득2)	원	원		기타(지자체 지원금등)		원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원			토지		원
	선 박		원			입목재산		원
	항공기		원			어업권		원
	자동차		□ 자동차명 ( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전･월세보증금 ( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		원
	동산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지 ( 마리, 원) □ 기타가축 ( 마리, 원) □ 종묘 ( 원) □ 기계･기구류( 원) □ 기타 ( 원)			분양권		원
						조합원 입주권		원
						회원권		원
	기타 재산		소계 (A-(B+C+E))				원
			(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액				원
			(B) 다른 재산의 구입액				원
			(C) 부채 상환액				원
			(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액				원
부채	금융기관 대출금		원		금융기관외 기관 대출금			원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문･화해･조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용4)			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따른 재활보조금･피부양보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득･재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 도지사･시장·군수귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명. 2) 공적이전소득 : 법령 등에 따라 정기적으로 지급되는 각종 수당･연금･급여･기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 조사일로부터 5년의 범위 내에서 보건복지부장관이 정한 날 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[제3호]

경기도『일하는 청년통장』금융정보등 제공동의서

※국민기초생활보장사업안내 서식

[서식3호 – 공통서식 별지 제1호의3서식]

[앞면]

금융정보등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	주 소
		-

2. 금융정보등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

세대주와의 관계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보등의 제공을 동의함1),2) (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함3) (서명 또는 인)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관･국토교통부장관･교육부장관･여성가족부장관･특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수․구청장･특별시교육감･광역시교육감･특별자치시교육감･도교육감･특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정전까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢국민기초생활보장법｣, ｢기초연금법｣, ｢장애인연금법｣, ｢긴급복지지원법｣, ｢한부모가족지원법｣, ｢장애인복지법｣, ｢개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」, ｢아이돌봄지원법｣, ｢장애아동복지지원법｣, ｢초·중등교육법｣, ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정 지원 및 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

※  유의사항 : 동의자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다. 다만, 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인으로 대신합니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의 사항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항, ｢기초연금법｣ 제11조제4항, ｢장애인연금법」제9조제8항, ｢의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, ｢기초연금법」 제10조 □장애인연금법」 제8조 및 ｢한부모가족지원법｣ 제11조, ｢장애인복지법｣ 제50조의2, ｢초·중등교육법｣ 제60조의5, ｢의료급여법」제3조의3제2항, ｢주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발궁에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, □의료급여법」제3조의3제3항, ｢주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항, 긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항, ｢한부모가족지원법｣ 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동복지지원법」제15조제6항, ｢의료급여법｣ 제3조의3제3항, ｢초·중등교육법」제60조의6, ｢주거급여법｣ 제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

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[제4호]

[별지 제1호서식] ※국민기초생활보장사업안내 서식																		[1 면]
사회보장급여 제공(변경) 신청서																					처리기간 별도안내
■ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계							전화번호
	주소	(계약서상 주소1) : )																휴대전화
																		전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)				동거여부 (미동거 사유)		학력․재학여부 (학교명/학년반)			건강상태 (장애/질병)			취업상태							전화번호 (집/직장)
																직업			직장명
	※ 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부양 의무자3)	수급자와의 관계		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)			주 소			가구원수		소 득			재 산			월평균 지원금4)				전화번호
	의
	의
	의
	의
	의
1) 주민등록상 주소와 실제거주지의 주소가 다른 경우 실제거주지의 주소 기재(주거급여 신청자중 임차가구에 한함) 2) 해당자에 한함 3) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 4) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품
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[2 면]
사회보장급여 신청
보장구분		사회보장급여 내용
□ 기초생활보장		□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여(주거유형 : □ 임차5) □ 자가 □ 기타6)) □ 교육급여 ※ 모든 급여 신청 시 4개 급여의 □ 에 모두 √ 표시, 개별적으로 급여 신청 시 신청하는 급여의 □ 에만 √ 표시
□ 자활급여		□ 차상위 자활급여
□영유아보육 ․유아학비		□ 보육료 지원(어린이집) □ 양육수당(가정양육) □ 장애아동양육수당 □ 농어촌양육수당 □ 유아학비 지원(유치원)
□ 초·중·고 학생 교육비 지원		① 급식(중식)비 ② 방과후학교 자유 수강권 ③ 고교 학비(입학금,수업료,학교운영비) ④ 교육정보화 지원 (PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : □ 신청 □ 미신청] [사용‧희망 통신사 : □ KT □ SK 브로드밴드 □ LG 유플러스 □ SK 텔레콤 □ 기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 가입(예정)자 주민번호 : ]
□아 동․청소년		□ 소년소녀가정보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( )
□ 한부모가족		□ 아동양육비 □ 추가 아동양육비 □ 교육비(수업료, 입학금) □ 학용품비 □ 생활보조금 □ 청소년한부모 자립지원 (□청소년한부모 아동양육비 □ 청소년한부모 자립촉진수당 □ 청소년한부모 고교생학비 □ 청소년한부모 검정고시학습비 □ 청소년한부모 자산형성계좌(※2010년 가입자에 한함)
□장애인복지		□ 장애인연금 (□ 배우자동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 장애아가족양육지원
□ 장애인활동지원		□ 활동지원급여 (□ 신규신청 □ 갱신신청 □ 변경신청) □ 추가급여 ①1인가구 ②취약가구 ③출산 ④학교생활 ⑤직장생활 ⑥자립준비 ⑦보호자일시부재 ⑧ 나머지 가구구성원의 직장․생활 등 □ 긴급활동지원
□노 인 복 지		□ 기초연금(□ 배우자 동시신청)
□사회서비스 이용권(바우처)		□ 노인돌봄종합서비스(단기가사서비스) □ 가사간병방문지원 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동가족지원 (□ 발달재활서비스 □ 언어발달지원 □ 발달장애부모 심리상담) □ 산모신생아건강관리지원 □ 지역사회서비스투자사업( )
□ 기 타		□ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여7)( ) □ 차상위본인부담경감 □ 개발제한구역 생활비용 보조 □ 희망키움통장(Ⅱ) ■ 일하는 청년통장 □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자이름), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자이름) □ 차상위계층 확인서 발급
감면 및 연계신청
기초생활수급자, 차상위, 장애인 감면신청(대행)		□ TV수신료면제(고객번호: ) □ 전기요금할인(고객번호: ) □ 휴대전화요금 할인(통신사: □ KT □ SK 텔레콤 □ LG 유플러스) □ 도시가스요금할인(사용계약자명: 도시가스사업자명: 고객번호: )
복지서비스 연계 신청		□ 사회복지공동모금회
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명	보장 구분	금융기관명	계좌번호	비고(사유)8)
						※대표계좌기재
통지방법		□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
위와 같이 사회보장급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 배우자 : (서명 또는 인) 도지사･시장·군수귀하
5) 민간․공공임차, 사용대차, 개인운영시설 거주자 6) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타법령 우선지원 주거시설, 공공기관이 운영하는 공동생활가정 등 거주자 7) 타법의료급여 등 : 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 8) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재
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[3 면]
안내	신청인(대리 신청인)의 범위
	공통	본인, 가족, 친족9), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기타관계인	기초생활보장, 기초연금, 한부모가족지원			후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)
		영유아보육․유아학비 초·중·고 학생 교육비			후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자
		장애인복지			장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인
		장애인활동지원			시장·군수·구청장이 지정한 자
		청소년지원			청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인
		지역사회서비스투자사업(바우처)			후견인
신청시 구비서식						추가제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초·중·고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여10), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인서 발급)				소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)		1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금, 도시가스요금 영수증(해당자에 한함) 9. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료 , 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 10. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 11. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 12. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 13. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서 14. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함)
노인, 아동․청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 일하는청년통장)				소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
사회서비스이용권 (바우처), 영유아보육․유아학비				사회서비스이용권(바우처)제공(변경) 신청서 (별지 제1호의4서식)
제출하는 곳			관할 시·군·구청(읍·면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
9) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척 10)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
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[4 면]

유의사항

1. 보장구분별 처리기한은 기초생활보장 30일(연장시 60일), 한부모가족 14일, 영유아보육, 유아학비14일, 아이돌봄서비스지원30일(연장시 60일) 기초연금 30일, 장애인활동지원 30일, 장애인연금 30일, 특별청소년 30일, 사회서비스이용권 14일, 초·중·고 학생 교육비 지원 70일 이내입니다.

2. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제22조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조제2항, ｢의료급여법｣ 제23조제1항, ｢주거급여법｣ 제20조, ｢기초연금법｣ 제19조, 「장애인연금법」 제17조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제35조 「한부모가족지원법」제25조의2, 「장애아동복지지원법」제29조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 장애인연금을 받게 된 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있습니다.

3. 부정수급으로 적발된 경우 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제54조, ｢국민기초생활 보장법｣제49조, ｢주거급여법｣제24조, ｢기초연금법｣제29조제3항, ｢영유아보육법｣제54조제3항4호, ｢장애인연금법｣ 제25조제3항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제47조제3항,「한부모가족지원법」제29조,「아이돌봄지원법」제35조제4호,「장애아동복지지원법」제39조 ｢의료급여법」제35조제4항 등에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

4. 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자,정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스이용권을 판매․대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

5. 이 신청에 따라 사회보장 급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우에는 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관련 법률에 따라 과태료 또는 형사 처벌 등을 받을 수 있습니다

6. ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조ㆍ제23조, 「의료급여법」제3조의3, ｢주거급여법｣ 제14조, ｢기초연금법｣ 제11조, ｢장애인연금법｣ 제9조제8항, 제11조제4항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제7조제6항 「한부모가족지원법」제12조의4,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「초·중등교육법」제60조의7 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, ｢기초연금법｣제31조제1항,  ｢장애인연금법｣제27조에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

7. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 그 대상자로 선정되었으나 위탁심사 결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 기준으로 장애수당을 신청한 것과 동일하게 처리하는데 동의합니다

8. 지원대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제24조에 따른 사회보장정보시스템을 통해 확인된 소득․재산, 인적정보 등을 우선 적용 할 수 있습니다.

9. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)

10. 시장‧군수‧구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 일반도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 등의 신청을 대행하고 개인정보(고유식별정보 포함)를 상기 기관에 제공하는 것에 동의합니다.(※ 제공하는 항목 : 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 등)

11. 향후 제공 가능한 복지서비스를 받기 위해 복지서비스 연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다

12. 초중고 학생 교육비를 제공받기 위해서 본인의 관련 정보를 정부 및 지방자치단체, 기타 정부 및 지방자치단체 지정 기관 (PC 설치업체, 인터넷 통신회사)에 제공하는 것에 동의합니다.

13. 사회보장급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조에 따른 지원대상자의 사회보장급여 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보, 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우)

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[제5호]

경기도『일하는 청년통장』개인정보제공동의서

경기복지재단은 고객의 개인정보보호를 위해 「개인정보 보호법」 등 관련 법률 및 법령상의 제반규정을 준수하여 고객의 권익보호에 최선을 다하겠습니다.

◆ 개인정보의 수집·이용 목적 ◆

- 통장사업 대상자 선정, 대상자 및 참가자와의 원활한 상담, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공, 통장사업에 대한 통계분석을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으며, 필요시 경기도와 시군구, 사례기관, 통장사업 진행과 관련한 금융기관 또는 협력업체에 개인정보가 공유될 수 있습니다.

◆ 수집하려는 개인정보의 항목 ◆

- 수집항목(필수) : 가구특성, 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 비상연락처, 직업, 근무처, 근무처주소, 가족사항(성명, 관계, 직업, 건강상태, 장애유형 및 등급), 거주형태, 자산수준, 소득사항, 지출사항, 신청동기 등

- 수집항목(민감정보): 장애유무, 장애유형 및 등급

- 수집항목(고유식별정보): 주민등록번호

- 기    타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

◆ 개인정보의 보유 및 이용 기간 ◆

- 경기도‘일하는 청년통장’사업 운영 기간 및 종료 이후 중복지급 및 분쟁 발생 시 증빙목적에 필요한 기간 동안 보존될 수 있습니다.

◆ 기타 ◆

- 고객님은 정보제공을 거부하실 수 있으며, 거부할 경우 사업을 진행할 수 있는 최소 정보 미비로 통장사업 참여가 불가함을 양해바랍니다.

<정보별 수집 및 이용 동의란>

위 수집항목(필수)	동의함( ) 동의하지 않음( )
위 수집항목(민감정보)	동의함( ) 동의하지 않음( )
위 수집항목(고유식별정보)	동의함( ) 동의하지 않음( )

본인은 상기 내용과 같이 경기도「일하는 청년통장」 개인정보제공에 동의합니다.

2016.    .    .

주  소 :

참가자 :              (인)

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1. 경기도 ‘일하는 청년통장’ 사업의 진행

참가자 신청의사 확인, 참가자의 중복신청 확인, 대상자 선정 및 대상자에 대한 지급 서비스, 사업에 대한 통계분석, 이와 관련한 각종 고지․통지 등 정보제공, 고충처리 등을 목적으로 개인정보를 처리합니다.

2. 고충처리

대상자 및 참가자의 신원 확인, 민원사항 확인, 사실조사를 위한 연락․통지, 처리결과 통보 등의 목적으로 개인정보를 처리합니다.

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② 재단은 개인정보를 제3자(금융기관 등)에게 제공할 경우 별도의 동의를 얻고 있습니다.

제4조(개인정보처리의 위탁) ① 재단은 경기도『일하는 청년통장』과 관련된 개인정보 업무의 원활한 처리를 위하여 다음과 같이 개인정보 처리업무를 위탁하고 있습니다.

- 위탁받는 자 (수탁자) : 경기도『일하는 청년통장』의 수행을 위하여 재단과 협약을 맺은 각 사례관리기관

- 위탁하는 업무의 내용 :

1. 경기도『일하는 청년통장』과 관련한 참가자들로부터의 개인정보 수집업무

2. 위 사업의 성공적인 완료를 위하여 기관이 담당하는 업무와 관련한 개인 정보 이용, 보유, 가공, 검색, 제공 등 기타 개인정보 처리업무 전화상담 응대, 부서 및 직원 안내 등

② 재단은 위탁계약 체결 시 개인정보 보호법 제25조에 따라 위탁업무 수행목적 외 개인정보 처리금지, 기술적․관리적 보호조치, 재위탁 제한, 수탁자에 대한 관리․감독, 손해배상 등 책임에 관한 사항을 계약서 등 문서에 명시하고, 수탁자가 개인정보를 안전하게 처리하는지를 감독하고 있습니다.

③ 위탁업무의 내용이나 수탁자가 변경될 경우에는 지체 없이 본 개인정보 처리방침을 통하여 공개하도록 하겠습니다.

제5조(정보주체의 권리․의무 및 행사방법) ① 정보주체는 재단에 대해 언제든지 다음 각 호의 개인정보 보호 관련 권리를 행사할 수 있습니다.

1. 개인정보 열람요구

2. 오류 등이 있을 경우 정정 요구

3. 삭제요구

4. 처리정지 요구

② 제1항에 따른 권리 행사는 재단에 대해 서면, 전화, 전자우편, 모사전송(FAX) 등을 통하여 하실 수 있으며 재단은 이에 대해 지체 없이 조치하겠습니다.

③ 정보주체가 개인정보의 오류 등에 대한 정정 또는 삭제를 요구한 경우에는 재단은 정정 또는 삭제를 완료할 때까지 당해 개인정보를 이용하거나 제공하지 않습니다.

④ 제1항에 따른 권리 행사는 정보주체의 법정대리인이나 위임을 받은 자 등 대리인을 통하여 하실 수 있습니다. 이 경우 개인정보 보호법 시행규칙 별지 제11호 서식에 따른 위임장을 제출하셔야 합니다.

⑤ 정보주체는 개인정보 보호법 등 관계법령을 위반하여 재단이 처리하고 있는 정보주체 본인이나 타인의 개인정보 및 사생활을 침해하여서는 아니됩니다.

제6조(처리하는 개인정보 항목) 재단은 다음의 개인정보 항목을 처리하고 있습니다.

- 수집항목(필수) : 가구특성, 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 비상연락처, 직업, 근무처, 근무처주소, 가족사항(성명, 관계, 직업, 건강상태, 장애유형 및 등급), 거주형태, 자산수준, 소득사항, 지출사항, 신청동기 등

- 수집항목(민감정보): 장애유무, 장애유형 및 등급

- 수집항목(고유식별정보): 주민등록번호

- 기타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

제7조(개인정보의 파기) ① 재단은 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 개인정보를 파기합니다.

② 정보주체로부터 동의 받은 개인정보 보유기간이 경과하거나 처리목적이 달성되었음에도 불구하고 다른 법령에 따라 개인정보를 계속 보존하여야 하는 경우에는, 해당 개인정보를 별도의 데이터베이스(DB)로 옮기거나 보관 장소를 달리하여 보존합니다.

③ 개인정보 파기의 절차 및 방법은 다음과 같습니다.

1. 파기절차

재단은 파기 사유가 발생한 개인정보를 선정하고, 재단의 개인정보 보호책임자의 승인을 받아 개인정보를 파기합니다.

2. 파기방법

재단은 전자적 파일 형태로 기록․저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없도록 파기하며, 종이 문서에 기록․저장된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각하여 파기합니다.

제8조(개인정보의 안전성 확보조치) 재단은 개인정보의 안전성 확보를 위해 다음과 같은 조치를 취하고 있습니다.

1. 관리적 조치 : 내부관리계획 수립․시행, 정기적 직원 교육 등

2. 기술적 조치 : 개인정보처리시스템 등의 접근권한 관리, 접근통제시스템 설치, 고유식별정보 등의 암호화, 보안프로그램 설치

3. 물리적 조치 : 전산실, 자료보관실 등의 접근통제

제9조(개인정보 보호책임자) ① 재단은 개인정보 처리에 관한 업무를 총괄해서 책임지고, 개인정보 처리와 관련한 정보주체의 불만처리 및 피해구제 등을 위하여 아래와 같이 개인정보 보호책임자를 지정하고 있습니다.

▶ 개인정보 보호책임자 : 지역복지실장

성명 : 송 원 찬

직책 : 지역복지실장

연락처 :

- 이메일 : pka@ggwf.or.kr

- 전화번호 : 031-267-9335

- FAX : 031-898-5938

② 정보주체께서는 재단의 사업을 이용하시면서 발생한 모든 개인정보 보호 관련 문의, 불만처리, 피해구제 등에 관한 사항을 개인정보 보호책임자 및 담당부서로 문의하실 수 있습니다. 재단은 정보주체의 문의에 대해 지체 없이 답변 및 처리해드릴 것입니다.

제10조(개인정보 열람청구) 정보주체는 개인정보 보호법 제35조에 따른 개인정보의 열람 청구를 아래의 부서에 할 수 있습니다. 재단은 정보주체의 개인정보 열람청구가 신속하게 처리되도록 노력하겠습니다.

▶ 개인정보 열람청구 접수․처리 부서: 제9조와 같음

제11조(권익침해 구제방법) 정보주체는 아래의 기관에 대해 개인정보 침해에 대한 피해구제, 상담 등을 문의하실 수 있습니다.

<아래의 기관은 재단과는 별개의 기관으로서, 재단의 자체적인 개인정보 불만처리, 피해구제 결과에 만족하지 못하시거나 보다 자세한 도움이 필요하시면 문의하여 주시기 바랍니다.>

▶ 개인정보 침해신고센터 (한국인터넷진흥원 운영)

- 소관업무 : 개인정보 침해사실 신고, 상담 신청

- 홈페이지 : privacy.kisa.or.kr

- 전화 : (국번없이) 118

- 주소 : (138-950) 경기도 송파구 중대로 135 한국인터넷진흥원 개인정보침해신고센터

▶ 개인정보 분쟁조정위원회 (한국인터넷진흥원 운영)

- 소관업무 : 개인정보 분쟁조정신청, 집단분쟁조정 (민사적 해결)

- 홈페이지 : privacy.kisa.or.kr

- 전화 : (국번없이) 118

- 주소 : (138-950) 경기도 송파구 중대로 135 한국인터넷진흥원 개인정보침해신고센터

▶ 대검찰청 사이버범죄수사단 : 02-3480-3573 (www.spo.go.kr)

▶ 경찰청 사이버테러대응센터 : 1566-0112 (www.netan.go.kr)

제12조(개인정보 처리방침 변경) ① 이 개인정보 처리방침은 2016. 3. 부터 적용됩니다.

[제6호]

경기도『일하는 청년통장』자가진단표

가입 신청서를 작성 전 아래 내용을 잘 읽으시고, 해당되는 부분에 체크해 주시길 바랍니다. 필수 가입요건 확인 후 경기도『일하는 청년통장』 가입신청이 가능합니다.

작성일

2016년   월   일

작성자 성명

(인)

구분

점  검  내  용

선택체크

필수

가입요건

귀하는 경기도에 거주하고 계십니까?

※ 접수시 경기도 거주확인을 위한 주민등록등본 제출

예, 아니오

귀하는 현재 만18세 이상 ~ 만34세 이하 청년이십니까?

※ 1981년 3월 3일 ~ 1998년 3월 2일 출생

예, 아니오

가구원수	1인가구	2인가구	3인가구	4인가구	5인가구
소득기준	1,299,865	2,213,282	2,863,215	3,513,147	4,163,079

3. 귀하 가구의 소득인정액(중위소득 80% 이하)이 아래에 해당됩니까?

※ 3D업종(제조‧생산직 근로자), 사회적경제영역, 주 40시간 이상 근로자의 경우 근로소득 공제(30~10%) 적용해 산정

예, 아니오

4. 귀하는 현재 근로중이십니까?

※ 접수 시 근로확인서류(재직증명서, 근로계약서, 근로확인서, 급여이체통장사본 등 제출)

예, 아니오

5. 귀하는 자영업에 종사하고 계십니까?

※ 단, 자활기업 참가자 등 사회적경제분야 사업자등록증 소지자는 참여가능

예, 아니오

6. 귀하는 보건복지부 자산형성지원사업(희망키움통장I‧II, 내일키움통장)에 참여한 적이 있습니까?

예, 아니오

7. 비수급 가구는 소득인정액 산정을 위하여‘차상위계층확인서발급’서비스 신청으로 공적조사를 실시해야 하는 데 동의하십니까?

예, 아니오

[제7호]

[서식18호]                                                                                        ※국민기초생활보장사업안내 서식

고 용 ･ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)	주 40시간 이상 근무 여부 확인 □ 여 □ 부
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분	월분		월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 자동차유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 1000만원이하의 벌금･구류 또는 과료에 처한다.

[제8호]

[서식19호] ※국민기초생활보장사업안내 서식
사용대차 확인서
사용인 (수급자)	성 명		생년월일
	주 소
	임대인과의 관계	□ 임대인이 수급자의 부양의무자에 해당(관계 : ) □ 임대인이 수급자의 부양의무자 외 2촌 이내의 혈족(관계: ) □ 임대인이 제3자 ※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미(부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인과의 함께 거주여부	□ 임대인과 동일 주택등에 거주함 □ 임대인과 동일 주택등에 거주하지 않음
사용내용	사용현황	□ 수급자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음 □ 수급자가 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	임대기간	20 . . . ～ 20 . . .까지
	임대인에게 주는 대가	□ 생활비 일부 보조 □ 육아 ･ 가사노동 □ 기타 다른 종류의 대가(대가: )
본인이 소유하고 있는 주택 등을 위 사용인(수급자)에게 다음과 같이 사용대차하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : □ 생 년 월 일 : 전 화 번 호 : 도지사･시장･군수 귀하
※ ｢주거급여법｣제24조에 따라 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 주거급여를 받거나 타인으로 하여금 주거급여를 받게 한 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처함을 알려드립니다.

[제9호]

경기도『일하는 청년통장』위임장

위임인(위임하는 사람)
	성 명 :
	생년월일 : (주민번호 앞6자리)
	주 소 :
	전화번호 :
대리인(위인받는 사람)
	성 명 :
	생년월일 : (주민번호 앞6자리)
	주 소 :
	전화번호 :
	위임인(신청인)과의 관계 :
위임사항 : 경기도‘일하는 청년통장’사업신청서 대리 접수 첨부서류 : 가족관계증명서 1부. 끝.
위임인 ________는 대리인 _______에게 상기의 위임사항을 위임합니다.
위임일자 : 2016. . . 위임인 : (인)