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백내장 수술 실비보험, 상담 브로커 보험사기

백내장 수술 관련 실손보험 적용이 가능하기 때문에 실손보험을 이용한 백내장 수술건수가 급격히 늘었습니다. 실비보험으로 백내장 수술을 하는 것을 악용하는 사례가 발생하고 있어 보험금을 지급하는 보험사에서 촉각을 곤두세우고 있습니다.

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백내장 보험 브로커

실비보험 가입자가 백내장 증상이 있으면 적정한 치료를 받은 후 보험금을 청구하면 됩니다. 하지만 안과-실비보험 브로커가 등장하면 정상적인 구조가 깨지고 편법과 불법이 발생합니다. 브로커는 주로 보험설계사 또는 다단계 영업 종사자였습니다. 영업을 통해 확보한 실비보험 가입자를 대상으로 백내장 수술을 부추기고 잠재고객을 계약한 안과에 연결해 주는 것입니다. 브로커와 계약한 안과는 소개환자당 몇백만원을 받는 구조입니다. 수술비의 25% 수준을 받는데 수술비가 1천만원이라면 250만원의 알선비를 챙깁니다. 안과는 알선비와 병원수익을 감안하여 높은 수술비를 받습니다.

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안과의원 의사

안과 개원시 원장이 지불해야 하는 비용은 임차료(월세), 인건비, 장비비 구입에 따른 대출이자 등입니다. 환자가 없거나 수익이 발생하지 않으면 돈을 못 버는 구조입니다. 이런 상황으로 정상적이지 않는 브로커와의 관계가 시작됩니다. 2021년 백내장 수술은 15만건 이었습니다. 이중 절반 이상을 안과 40곳에서 독식했습니다. 보험사는 이들 안과를 타켓으로 보험심사를 강화하고 있으므로 백내장을 전문적으로 하는 강남 안과에서 수술받는 것은 보험금 분쟁으로 이어질 확률이 높습니다.

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보험사 백내장수술 보험금 심사강화

보험사 입장에서는 안과-브로커를 통한 백내장수술에 따른 심사를 강화하고 있고, 브로커 개입건에 대해 수사도 의뢰하고 있습니다. 정상적으로 수술을 받은 환자가 보험금을 받지 못하거나, 보험금 지급이 지연되는 사례도 발생하고 있습니다. 선의의 피해자가 발생하는 것입니다.

보험사는 안과병원의 과잉진료를 이유로 보험금 지급을 거부하고 있는 사례가 발생하고 있습니다. 환자는 안과에서 정상적인 백내장 진단을 받았고, 실비보험 보장내용에 백내장이 포함되어 있으므로 1,000만원에 가까운 수술비를 자비로 진행한 후 보험금을 신청했습니다. 하지만 보험사는 과잉진료를 사유로 보험금 지급을 거부한 것입니다. 환자 입장에서 보험금을 거부한 병원을 상대로 할수 있는 것은 금감원에 민원을 제기하거나 소송을 거는 방법이 있습니다.